診療体制

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EULAR2016とRA治療指針の改訂

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6月8日より11日にかけ、ロンドンで欧州リウマチ学会(EULAR)2016が開催され、参加して来ました。ヨーロッパなどでテロリズムが頻発していることもあり、参加を控えられた先生方もおられるようですが、相変わらず、大変な賑わいでした。米国と違って、欧州での大会議場は市の中心地から離れている傾向があり、タクシー、電車や地下鉄が大変混み、中々大変でした。

今回関節リウマチの関連では3年ぶりに推奨治療方針が改訂されました。2013年版と最新版の2016年版(素案)との比較のスライドがEUALRのホームページにuploadされています。御参照下さい。

http://www.eular.org/myUploadData/files/EULAR%20RA%20Management%20recommendations%202016%20update%20June%202016-c_2.pdf

 

さて今回の主な改訂点ですが、

用語としてcsDMARD, boDMARD, bsDMARD, tsDMARDと4つに分かれ、新たに bio originator が生物学的製剤の先発品を示す用語として、biosimilarに対峙して定義されたようです。

 

序文の包括的原則が3つより4つに増えて、「治療の決定は、疾患活動性とともに、構造的傷害の進行・合併症・安全性など他の患者要因に基づいて行われる」の一文が新たな包括的原則Bとして追加されました。

 

新レコメンデーション6 “ステロイド投与は、csDMARD開始時、もしくは変更時に、種々の投与量や投与経路にて行うべきだが、臨床的に可能な限り短期的に減量すべきである。”

ここは委員の中でもかなり議論になったようです。今回 “少量”としなかったのは30mgなど中等量を用い、すみやかに減量した臨床試験の有用性などを考慮に入れたとのことです。ちなみに、先月27日金沢にて、慶応大学の竹内勤先生に御講演いただきましたが、レコメンデーション6については反対の一票を入れたが決まってしまい、どうもEUALRはglobalな方向を目指し、ACRは国内に重きを置く方向のようだとのことでした。

 

旧レコメンデーション6が削除されました。csDMARDについては、併用療法よりMTXのmonotherapyを推奨。これはMTXとステロイドの併用療法が、MTXと他のcsDMARDsとの併用療法に比較して、治療効果が劣っていない(安全性は劣るが)ことが根拠のようです。

 

旧レコメンデーション8の内容は、新レコメンデーションの7と8に分割。

最初のcsDMARDsで治療目標に達しなかった場合、予後不良因子がない場合は、2013年版と変わらず、他のcsDMRDsをに変更する。予後不良因子がある場合は、bDMARDsもしくはtsDMARDsの追加併用を推奨。ただし現行の慣習ではbDMARDsより始めるとしました。

これは2013年版の時と違いtsDMARDs(現行ではトファシチニブとバリシチニブ)の有効性と安全性のデータが集積されたためとしています。

 

新レコメンデーション9として、bDMARDs、tsDMARDsともMTXなどcsDMARDsを併用すべきとしました。csDMARDが併用できない時はtsDMARDsか、bDMARDsならトシリズマブにアドバンテージがあるとしています。

 

新レコメンデーション10はbDMARDやtsDMARDが上手く行かない時は、別の bDMARDやtsDMARDを使うべきとしました。また1剤目のTNF阻害剤が奏功しない場合は、2剤目のTNF阻害剤か、別の作用機序の薬剤を使って良いとしました。

新レコメンデーション11は、ステロイド減量後も持続的に寛解していれば、特にcsDMARDsが併用されている場合は、bDMARDsの減量は行い得るとしています。

 

新レコメンデーション12は、レコメンデーション11の後も持続する寛解を維持できていればcsDMARDsの減量も考慮し得るとしました。

旧レコメンデーション14は、新レコメンデーション序文の包括的原則Bに含まれており、削除となりました。

 

ACR2015レコメンデーションとの相違点:

ステロイド併用をより明確に推奨。

bDMARDはmonotherapyよりcsDMARDsとの併用を勧める。

罹病期間ではなく、DMARDsの使用経験にて治療方針を変更する。

予後不良因子の有無により治療方針を変更する。

 

スモーレン先生の発表後、フロアからの質問は3つあり、

寛解という用語は、画像的寛解と紛らわしいので、臨床的寛解とはっきり述べるべきではないかという質問に対して、ここでは全てACR/EULAR定義の臨床的寛解の意味で使われているという答えでした。

 

csDMARDsのtriple therapyについての質問に対して、最新の臨床試験でのTriple DMARDs+steroidとMTX+ steroidを比較しても、効果の優位性はなく、Tirple therapyの方が安全性に問題があったため、特に推奨を行わなかったとのことでした。

 

米国のrecommendation と比較して安全性への言及がないとの質問には、EULARではそれぞれ別のレコメンデーションで扱っていることや、包括的原則の中で安全性に配慮することに触れており、詳述していない、とのことでした。

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自治体検診について

(すこやか検診 白山市特定健診・長寿健診 いきいき健診) 

 

当院では、金沢市白山市野々市市が実施する自治体検診(特定健診・がん検診など)が受けられます。対象となる方には自治体より「受診券」が配布されておりますので、受診の際に保険証とともにご持参ください。

年齢によって受けることのできる健診内容が変ったりします。詳しくは、自治体より配布されているご案内をご覧いただくか、上荒屋クリニック受付までお尋ねください。ご予約もお取りできますので、お気軽にお問い合わせください。

金沢市 すこやか検診         5月~10月

白山市 特定健診・長寿健診      6月~9月

野々市市 いきいき健診        7月~9月

 

上荒屋クリニック 

TEL:076-249-6222  診療体制 アクセス

関節エコー検査への取り組み

リウマチ診療分野における関節エコーの重要性はますます高まって来ています。

関節リウマチにおいては、リアルタイムの滑膜炎の病勢をみることに特に有用で、予後予測にも有用と考えられています。最近では他のリウマチ性疾患の評価にも使われてきています。また、侵襲性がなく、検査費用も安いというメリットがあります。

 

2014年度の当院の取り組み

 

6月に、パリにて関節エコーのIntermediate courseを受講しました。

これは、EULAR(欧州リウマチ学会)に先駆けて3泊4日で行われた研修会で、合宿のような形で関節エコーに集中して勉強するものです。講師にはこの分野でトップの方たちが勢ぞろいしていました。

一緒に回ったグループの他の4人の先生は、国籍がスペイン、ベルギー、オランダ、サウジアラビアで、内3名は女医の方々で、バラエティに富み、それぞれの国の医療事情なども興味深く聞けました。

 

9月に、当院の2人の技師が、東京で開催された Academy of Imaging のワークショップに1泊2日にて参加しました。関節エコーの指導を行うのは日本を代表する方々で、大変勉強になり、刺激となったようでした。

  詳細はこちら

2014年米国リウマチ学会(ACR 2014)参加報告

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御報告が遅れましたが、昨年11月下旬にボストンで開催された米国リウマチ学会に参加して来ました。関節リウマチ(RA)の分野でも興味深い発表は多かったのですが、全体として、病態の解明や新薬の創薬という点では、乾癬性関節炎に関する発表がより盛り上がっているようでした。2013年のウステキヌマブ(抗IL12/23製剤)、2014年のアプレミラスト(PDE4阻害剤)、さらに今後認可される見通しのセクキヌマブ(抗IL-17A抗体)、イクセキツマブ(抗IL-17A抗体)、ブロダルマブ(抗IL-17受容体抗体)などの薬剤に関する報告が、シンポジウムを含め多く、RAに対する生物学的製剤が次々と市場に出た時の熱気に似ているかもしれません。日本では欧米に比べると罹患率は低く、リウマチ医の注目度はやや低いかもしれませんが、重症例では深刻な病気であり、皮膚科医とリウマチ科医の密接な連携も今後の課題かと思われます。 詳細はこちら

リウマチ医療療養懇談会2014

2014年12月7日に石川県地場産業振興センターにてリウマチ医療療養懇談会を開催させていただきました。
今年は開催時期が遅く、当日、風雪にて天候が非常に悪かったこともあり、御参加いただけたのは例年の半数程度でした。
2014年度のリウマチ医療におけるトピックスを、特に直前の11月に行われた米国リウマチ学会(ACR)の報告などを中心に、基礎から臨床までお話しさせていただきました。今回、米国リウマチ学会にて新しいRA治療指針の草稿版が発表されたこともあり、それを2013年に発表されたヨーロッパリウマチ学会(EULAR)の治療指針、今年発表された日本リウマチ学会(JCR)の診療ガイドラインとの比較検討も行ってみました。
足元の悪い中、御参加いただけた皆様に深謝致します。

上荒屋クリニック概要
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内科一般・リウマチ膠原病科
〒921-8065
金沢市上荒屋1丁目79
電話 076-249-6222
Fax 076-249-6822
* 禁煙指導をおこなっています

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