EULAR2016とRA治療指針の改訂

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6月8日より11日にかけ、ロンドンで欧州リウマチ学会(EULAR)2016が開催され、参加して来ました。ヨーロッパなどでテロリズムが頻発していることもあり、参加を控えられた先生方もおられるようですが、相変わらず、大変な賑わいでした。米国と違って、欧州での大会議場は市の中心地から離れている傾向があり、タクシー、電車や地下鉄が大変混み、中々大変でした。

今回関節リウマチの関連では3年ぶりに推奨治療方針が改訂されました。2013年版と最新版の2016年版(素案)との比較のスライドがEUALRのホームページにuploadされています。御参照下さい。

http://www.eular.org/myUploadData/files/EULAR%20RA%20Management%20recommendations%202016%20update%20June%202016-c_2.pdf

 

さて今回の主な改訂点ですが、

用語としてcsDMARD, boDMARD, bsDMARD, tsDMARDと4つに分かれ、新たに bio originator が生物学的製剤の先発品を示す用語として、biosimilarに対峙して定義されたようです。

 

序文の包括的原則が3つより4つに増えて、「治療の決定は、疾患活動性とともに、構造的傷害の進行・合併症・安全性など他の患者要因に基づいて行われる」の一文が新たな包括的原則Bとして追加されました。

 

新レコメンデーション6 “ステロイド投与は、csDMARD開始時、もしくは変更時に、種々の投与量や投与経路にて行うべきだが、臨床的に可能な限り短期的に減量すべきである。”

ここは委員の中でもかなり議論になったようです。今回 “少量”としなかったのは30mgなど中等量を用い、すみやかに減量した臨床試験の有用性などを考慮に入れたとのことです。ちなみに、先月27日金沢にて、慶応大学の竹内勤先生に御講演いただきましたが、レコメンデーション6については反対の一票を入れたが決まってしまい、どうもEUALRはglobalな方向を目指し、ACRは国内に重きを置く方向のようだとのことでした。

 

旧レコメンデーション6が削除されました。csDMARDについては、併用療法よりMTXのmonotherapyを推奨。これはMTXとステロイドの併用療法が、MTXと他のcsDMARDsとの併用療法に比較して、治療効果が劣っていない(安全性は劣るが)ことが根拠のようです。

 

旧レコメンデーション8の内容は、新レコメンデーションの7と8に分割。

最初のcsDMARDsで治療目標に達しなかった場合、予後不良因子がない場合は、2013年版と変わらず、他のcsDMRDsをに変更する。予後不良因子がある場合は、bDMARDsもしくはtsDMARDsの追加併用を推奨。ただし現行の慣習ではbDMARDsより始めるとしました。

これは2013年版の時と違いtsDMARDs(現行ではトファシチニブとバリシチニブ)の有効性と安全性のデータが集積されたためとしています。

 

新レコメンデーション9として、bDMARDs、tsDMARDsともMTXなどcsDMARDsを併用すべきとしました。csDMARDが併用できない時はtsDMARDsか、bDMARDsならトシリズマブにアドバンテージがあるとしています。

 

新レコメンデーション10はbDMARDやtsDMARDが上手く行かない時は、別の bDMARDやtsDMARDを使うべきとしました。また1剤目のTNF阻害剤が奏功しない場合は、2剤目のTNF阻害剤か、別の作用機序の薬剤を使って良いとしました。

新レコメンデーション11は、ステロイド減量後も持続的に寛解していれば、特にcsDMARDsが併用されている場合は、bDMARDsの減量は行い得るとしています。

 

新レコメンデーション12は、レコメンデーション11の後も持続する寛解を維持できていればcsDMARDsの減量も考慮し得るとしました。

旧レコメンデーション14は、新レコメンデーション序文の包括的原則Bに含まれており、削除となりました。

 

ACR2015レコメンデーションとの相違点:

ステロイド併用をより明確に推奨。

bDMARDはmonotherapyよりcsDMARDsとの併用を勧める。

罹病期間ではなく、DMARDsの使用経験にて治療方針を変更する。

予後不良因子の有無により治療方針を変更する。

 

スモーレン先生の発表後、フロアからの質問は3つあり、

寛解という用語は、画像的寛解と紛らわしいので、臨床的寛解とはっきり述べるべきではないかという質問に対して、ここでは全てACR/EULAR定義の臨床的寛解の意味で使われているという答えでした。

 

csDMARDsのtriple therapyについての質問に対して、最新の臨床試験でのTriple DMARDs+steroidとMTX+ steroidを比較しても、効果の優位性はなく、Tirple therapyの方が安全性に問題があったため、特に推奨を行わなかったとのことでした。

 

米国のrecommendation と比較して安全性への言及がないとの質問には、EULARではそれぞれ別のレコメンデーションで扱っていることや、包括的原則の中で安全性に配慮することに触れており、詳述していない、とのことでした。

hidamari

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